はじめに
2021年12月後半から2022年初にかけて、《医薬品償還基準額パイロット業務展開の通知》がいくつかの省の医療保障局から発表されている。
簡単に言うと、医薬品の保険償還額算出方法を以下に変更するということだ。
【以前】
「医薬品価格(製品名毎)」×「保険償還率」
【今後】
「償還基準額(一般名毎)」×「保険償還率」
以下については、【今後】の算出方法がこれまでも使われていた。
・2017年以降の国家談判を経てNRDL収載された品目
・国家VBP・省級VBPにて選定された品目
上記以外の品目にも【今後】の算出方法を広げようと、今回いくつかの省から、パイロット
対象となる品目が発表された。（以下はメディア掲載されている省）
・内モンゴル自治区：30品目(一般名)
・貴州省：24品目(一般名)
・江西省：29品目(一般名)
・新疆ウイグル自治区：21品目(一般名)
・甘粛省：23品目(一般名)
上記説明だけでは分かりづらいかと思い、以前のibg Healthcare News(2021年7月17日)に掲載したNRDL国家談判品目の例を使って、償還基準額を説明したい。
償還基準額とは？（NRDL談判品目を例に説明）
上記は、償還基準額と省入札価格の関係を纏めたスライドだ。
左側は2017～2019年の各種文書、右側は2020年9月に施行された《基本医療保険償還医薬品管理暫定弁法》より抜粋している。
例を挙げて償還基準額を説明しよう。
薬品Aは国家談判を通じてNRDL収載成功した医薬品で、償還基準額を100元とする。
この場合NRDL談判品目なため、オリジナル薬の省入札/落札価格は100元となる。
そのため、XX省における薬品A(オリジナル薬)の患者自己負担額は、100元－80元＝20元となる計算だ。
一方ジェネリック薬の場合、保険償還額は「省入札価格(80元)」と「償還基準額(100元)」のうちから低い方を基に算出される。つまり薬品A(ジェネリック薬)の患者自己負担額は、80元－64元＝16元となる計算だ。
話を戻そう（今回の各省からの発表）
繰り返しとなるが、今回発表した省のパイロット品目は、保険償還額が今後以下の算出式となる。
【以前】
「医薬品価格(製品名毎)」×「保険償還率」
【今後】
「償還基準額(一般名毎)」×「保険償還率」
つまり今まで省落札価格が120元だったオリジナル薬について、償還基準額100元と設定された場合、患者負担額は以下に変わる。（償還率を80％とする）
【以前】
120元－（120元×80％）＝24元
【今後】
120元－（100元×80％）＝40元
今回発表されたルールには以下のように記載されている。
・患者使用価格(省落札価格)が償還基準額よりも低い場合、実際の販売価格をベースに、政策規定に基づき患者と医療保険基金で分担する。
・患者使用価格(省落札価格)が償還基準額よりも高い場合、支払基準額を超えた部分は患者負担。支払基準額内は政策規定に基づき患者と医療保険基金で分担する。
それでは今回のパイロット品目について、償還基準額はどのように設定されるのか？
甘粛省ではこのように記載されている。
・プラットフォーム価格(省落札価格)をベースに、量と価格に基づく加重平均で算出する。
・最小単位で全てを計算した結果、甘粛省における昨年の購買数量が最も多かった規格を“代表規格”とし、その規格の実取引価格と購買数量を加重平均した上で償還基準額を算出する。
・同一一般名のその他規格については、“代表規格”の償還基準額と、各規格の現状薬価差比率を基にして、償還基準額を算出する。
さいごに
一体、償還基準額はいくらになるのか？
NRDL国家談判での決定価格同様、今回も具体的な数値を確認したい想いはあるが発表されていない。
償還基準額方式に変わると、一般的にはオリジナル薬の患者負担額は増えてしまう。
品目によっては売上予測にも影響がある内容なので、今回紹介した償還基準額への移行についても引続き注視していただきたい。
以上
この記事は各種公開情報・ibg経験等を基に、ibgが内容を作成したものです。
